ACTUACIÓN DE URGENCIAS ANTE ACCIDENTE CEREBROVASCULAR (ACV)


1. DEFINICIÓN
Se entiende por accidente cerebrovascular (ACV), la aparición repentina de un déficit neurológico encefálico focal, no convulsivo, causado por una enfermedad vascular. En el mismo sentido se utiliza el término ictus cerebral.


2. CLASIFICACIÓN PRESENTACIÓN ETIOLOGIA

No hay datos clínicos fiables para distinguir con seguridad ACV isquémico de hemorrágico, el único medio de diferenciarlo es mediante TAC craneal.

Orientan hacia ACV hemorrágico:
· Cefalea brusca e intensa.
· Deterioro del nivel de conciencia mantenido progresivo.
· Vómitos sin vértigo.
· Rigidez de nuca.
· Antecedentes de HTA grave, alcoholismo, tratamiento anticoagulante.
· Cuadro desencadenado por maniobras de Valsalva.

Orientan hacia ACV isquémico:
· Síntomas que aparecen durante la noche, al levantarse por la mañana o en la primera micción.
· Progresión en horas.
· Antecedentes de accidente isquémico transitorio (AIT), cardiopatía isquémica, claudicación intermitente.
· Valvulopatía conocida.


3. ACTUACIÓN MEDICA 
A su llegada al servicio de urgencias hospitalario (SUH), se determina el nivel de conciencia y déficit neurológico, observando si es posible la comunicación verbal con el paciente; en su defecto, pediremos toda la información posible a familiares o testigos, indagando sobre la existencia de factores de riesgo como hipertensión arterial (HTA), diabetes, hipercolesterolemia, tabaquismo, etilismo, obesidad, toma de anticonceptivos y cardiopatías (isquémica, valvulopatía y arritmias), así como de posibles alergias a fármacos.

1. Cama incorporada 30º, para evitar aspiraciones en caso de vómitos.
2. Asegurar una vía aérea permeable y administración de oxígeno (tras obtención de gasometría arterial en su caso).
3. Toma de constantes vitales con monitorización de TA y temperatura (Tª ).
4. ECG, para determinar posibles arritmias.
5. Canalizar vía venosa (no utilizar sueros glucosados hasta determinar la naturaleza del ACV).
6. Obtención de analítica con bioquímica (iones, glucosa, urea, creatinina, AST, ALT, CK), hemograma y coagulación. Opcional gasometría arterial si existen problemas respiratorios.
7. Determinación de glucemia capilar para descartar alteraciones en la glucemia.
8. Colocación de sonda nasogástrica (SNG) si se presentan vómitos.
9. Sondaje vesical en caso de no control de esfínteres y necesidad de control de diuresis (hipertensión intracraneal - HTIC).
10. Se pedirá Rx de tórax y Rx craneal si existe traumatismo craneoencefálico (TCE) reciente.
11. Se pedirá TAC craneal para diferenciar ACVA isquémico de hemorrágico.
12. Punción lumbar si sospecha de hemorragia subaracnoidea (HSA) y TAC normal, por parte del facultativo.


4. TRATAMIENTO

1. Reposo en cama, mantener poca luz.
2. Dieta absoluta si el ACV está en evolución; en caso contrario, dieta blanda.
3. Si el paciente está en dieta absoluta, sueroterapia 1500 – 2000 ml. con suero fisiológico ó glucosalino.
4. Medidas antiescaras con cambios posturales, movilización precoz de miembros, etc.
5. Proporcionar el tratamiento habitual que necesite el paciente.
6. Prevención del tromboembolismo pulmonar (TEP) con heparinas de bajo peso molecular.
7. Tratamiento de la hiperglucemia, hiponatremia e hipertermia.
8. Tratamiento de la HTA: La TA se mantendrá moderadamente alta, en pacientes normotensos 160-170 / 95-100 mmHg y en pacientes hipertensos 180-190 / 105-110 mmHg. En caso de ser necesario bajar las cifras tensionales, se hará gradualmente, utilizando la vía oral en principio (no sublingual ni intravenosa), con captopril (Capoten, Dilabar), lisinopril (Zestril), labetalol (Trandate).
9. Proporcionar medidas de seguridad al paciente, como barandillas de seguridad a los laterales de la cama, correas si agitación.
10. Tratamiento de la HTIC (ver tratamiento específico ACV hemorrágico). Tratamiento específico ACV isquémico:
· AIT: Antiagregantes plaquetarios: A.A.S. (Adiro), ticlopidina (Tiklid); Anticoagulantes: Heparina sódica.
· Infarto cerebral estable trombótico: Vasodilatadores: Pentoxifilina (Hemovas), antagonistas del calcio: nimodipino (Nimotop, Brainal), citicolina (Somazina); Antiagregantes plaquetarios.
· Infarto cerebral embólico: Heparina sódica, Sintrom.

Tratamiento específico ACV hemorrágico / HSA:
1. Hiperventilación con mascarilla y oxígeno al 50%.
2. Manitol al 20%, 250 ml. rápido.
3. Dexametasona (Fortecortin, Decadran).
4. Protectores gástricos (Ranitidina, Omeprazol).
5. Algunos autores indican la administración de Furosemida (Seguril).
6. En caso de agitación, no usar benzodiacepinas, tratar con Haloperidol IV ó IM, clorpromazina (Largactil) IV ó IM y tioridazina (Meleril) VO.
7. Si aparecen crisis epilépticas, fenitoína y benzodiacepinas.
8. Prescripción de laxantes y antitusígenos.
9. Calcioantagonistas (Nimotop) en HSA para evitar el vasoespasmo.
10. Indicación quirúrgica cuando los hematomas se comportan como masa cerebral.